SZOLGÁLTATÁSOK
AZ EGÉSZSÉGÉRT EGÉSZSÉGPÉNZTÁR ÁLTAL NYÚJTOTT SZOLGÁLTATÁSOK
PREVENCIÓS SZOLGÁLTATÁSOK ÉS EGÉSZSÉGTERV
AZ EGÉSZSÉGÉRT EGÉSZSÉGPÉNZTÁR ÁLTAL NYÚJTOTT SZOLGÁLTATÁSOK
Az Egészségért Egészségpénztár az Öpt-ben és a 263/2003. (XII.24.) Korm. rendeletben meghatározott egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások teljes körét biztosítja tagjai részére, melyet kiegészít még az egészségügyi célú önsegélyező feladatok közül a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatásával és az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendő vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulás finanszírozásával.
Ennek megfelelően a Pénztár által nyújtott szolgáltatások:
„5. § (1) Az egészségpénztárak az Öpt. 51/A. §-ában foglalt kiegészítő egészségbiztosítási, valamint életmódjavító egészségpénztári szolgáltatásként a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére a (2)-(18) bekezdésekben meghatározott, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújthatják.
2) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ca) pontja alapján a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
(3) A pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cb) pontja szerinti otthoni gondozás a helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató által nyújtható.
(4) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cc) pontjában meghatározott gyógyterápiás kezelésnek minősülnek a gyógytorna, gyógymasszázs, és a fizioterápiás kezelések.
(5) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cd) pontjában meghatározott gyógyterápiás intézet egészségügyi szolgáltatásának minősülnek a gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásai, gyógyellátásai.
(6) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ce) pontjában meghatározott közfürdő által nyújtott gyógykezelés keretében a közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések igénybevétele biztosítható.
(7) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cf) pont alapján vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása körében Braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása, valamint vak pénztártag, vagy pénztártag vak közeli hozzátartozója részére hangoskönyv és elektronikus könyv vásárlásának támogatása biztosítható.
(8) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cg) pontja alapján mozgáskorlátozott, vagy megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárok, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése biztosítható.
(9) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ch) pontja alapján vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása biztosítható
(10) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ci) pontja alapján a szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések
a) egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételének;
b) (12) bekezdésben foglalt szolgáltatásként történő igénybevételének támogatása biztosítható.
(11) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cj) pontja alapján az egészségpénztár egészségügyi önsegélyező feladatának ellátása körében a következő szolgáltatásokat nyújthatja:
a) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatásaként:
1. az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is) árának támogatása;
2. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott egyedi gyógyszerbeszerzés keretében alkalmazásra kerülő gyógyszerek és immunológiai készítmények árának támogatása;
3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása;
4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása;
5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekrõl szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása;
6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekrõl szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása;
7. társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása, a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának támogatása;
8. közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmény által kiadott tanúsítvánnyal rendelkező, illetve CE jelöléssel ellátott, az orvostechnikai eszközökről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása;
9. egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása;
10. gyógyvizek és gyógyiszap megvásárlásának támogatása;
11. az 1-10. pontokban felsorolt termékek házhozszállítása;
c) … az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendõ vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulás.
(12) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ck) pontja alapján gyógyüdülés, valamint egészségügyi üdülés támogatásaként az egészségpénztár a következő szolgáltatásokat nyújthatja:
1. a természetes gyógytényezőkről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülőben, vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó gyógyüdülés igénybevételének támogatása;
2. a kereskedelmi és fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti szállodában vagy üdülőházban, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 1. számú mellékletének 8.33. pontjában meghatározott üdülőben igénybe vett egészségügyi üdülés igénybevételének támogatása, melynek során a szálloda, az üdülőház, illetve az üdülő saját gyógyászati részlegén, illetve más gyógyintézet szolgáltatásainak bevonásával - a pénztárral egészségügyi szolgáltatóként kötött szerződésben foglaltak szerint - egészségügyi szolgáltatást nyújt.
Az 1. és 2. pontban foglalt szolgáltatások naptári évenként együttesen legfeljebb 160 ezer forint összegben, több szolgáltatásra jogosult személy által történő együttes igénybevétel esetén naptári évenként együttesen legfeljebb 240 ezer forint összegben vehetők igénybe.
(13) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cl) pontja alapján sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így különösen pálya-, uszoda-, terem-, illetve foglalkozáson való részvételre jogosító bérletjegy támogatása nyújtható. Nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat, sportlábbeli és az étkezés költsége. Fogyatékkal élő személyek esetén a sporttevékenységhez kapcsolódó kiadásnak minősül a fogyatékkal élő személy sportolásához szükséges sportruházat, sportlábbeli, utazás, szállás költsége, ideértve a fogyatékkal élő személy sportolásához szükséges kísérő(k) utazásának és szállásának költségét. Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cl) pontja alapján igénybevett szolgáltatások pénztártagonként és naptári évenként legfeljebb a tárgyév január 1-jén érvényes minimálbér havi összegének mértékéig vehetők igénybe.
(14) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének da) pont alapján természetgyógyászati szolgáltatásként a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató által nyújtott - a (2) bekezdésben meghatározott szolgáltatási körbe nem tartozó - szolgáltatások biztosíthatók.
(15) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének db) pontja alapján rekreációs üdülés támogatásaként az egészségpénztár a kereskedelmi és a fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellness hotelben igénybe vett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó rekreációs üdülés igénybevételét támogathatja.
(16) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének dd) pontja alapján sporteszközök vásárlásának támogatásaként aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának, illetve bérlésének támogatása biztosítható.
(17) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének de) pontja alapján életmód javítását elõsegítõ kúrák körében az egészségpénztár az alábbi, egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott - a (2) bekezdésben meghatározott szolgáltatási körbe nem tartozó - szolgáltatásokat biztosíthatja:
1. méregtelenítő kúra;
2. léböjt kúra;
3. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére;
4. fogyókúra program.
(18) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének df) pontja alapján az egészségpénztár gyógyteák, fog- és szájápolók, valamint az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek megvásárlását támogathatja.”
PREVENCIÓS SZOLGÁLTATÁSOK ÉS EGÉSZSÉGTERV
Szerződött szolgáltatóinknál, orvosi vizsgálatok alapján készített Személyes Egészségtervben javasolt prevenciós szolgáltatások, egészségpénztáron keresztül való igénybevétele után 10 % SZJA kedvezmény jár. Az Egészségterv a pénztártag illetve kedvezményezettjének egészségügyi állapot felmérésére irányul, melynek alapján a vizsgálatot végző orvos életmód javaslatot tesz. Az Egészségterv 2 évig érvényes. A 263/2003. (XII.24.) Korm. rendelet határozza meg a prevenciósnak minősülő szolgáltatások körét és írja elő az egészségterv tartalmát:
„6. § (1) Az egészségpénztárak által nyújtott szolgáltatások a (2)-(7) bekezdésben foglaltak szerint minősülnek prevenciós szolgáltatásnak.
(2) A pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(3) A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei:
a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása;
b) a pénztár alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye;
c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye;
d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése;
e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre;
f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed
1. a táplálkozási javaslatokra;
2. az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre;
3. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra;
4. az esetlegesen javasolt, a 5. § (10) és (17) bekezdéseiben felsorolt kúraszerű ellátásokra.
(4) A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő - az orvosi javaslat alapján - igénybe vehető szolgáltatások közül az 5. § (4)-(5) és (15) bekezdésben felsorolt szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(5) Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, az 5. § (2) bekezdésben foglaltaknak megfelelő szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező szakorvos által végzett szűrést, így különösen
a) méhnyakrák szűrés;
b) emlőrákszűrés;
c) vastagbélrák szűrés;
d) prosztatarákszűrés;
e) mozgásszervi szűrés;
f) aids-szűrés;
g) mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés;
h) fogászati szűrés.
(6) Ha az a (2) bekezdés alapján készített személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az 5. § (10) és (17) bekezdéseiben felsorolt szolgáltatások is.
(7) A (2), (4) és (6) bekezdésben meghatározott szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag a (3) bekezdés f) pontja szerinti javaslat megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő-készségét aláírásával igazolja és - a (4) és (6) bekezdésben meghatározott szolgáltatások esetén - a (2) bekezdésben meghatározott személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült.”
SZOLGÁLTATÁSOK ELSZÁMOLÁSA
A 263/2003. (XII.24.) Korm. rendelet értelmében az egészségpénztáraknak bizonyos kivételektől eltekintve, le kell szerződniük a szolgáltatókkal. A rendeletnek megfelelően bármely Magyarországon működő gyógyszertárban, gyógynövény boltban illetve gyógyászati segédeszközöket forgalmazó üzletben kiállított számlát elfogad az Egészségért Egészségpénztár szolgáltatói szerződés nélkül is, ha a számla és vásárolt termék megfelel az egyéb rendeletekben előírtaknak. Így például optikai termékek esetében, orvosi javaslat szükséges, melyet optometrista is kiállíthat. A recept is orvosi javaslatnak minősül.
Az Egészségért Egészségpénztár országos szolgáltatói listája a SZERZŐDÖTT SZOLGÁLTATÓK menüpont alatt olvasható, illetve a helyszínen - megkülönböztető jelzésként – az „Egészségért Egészségpénztár szerződött partnere” matrica alapján beazonosítható melyik szolgáltató szerződött partnere pénztárunknak.
A számlán az ÁFA törvény előírásainak megfelelő tartalmi kellékeknek kell szerepelniük, illetve ezeken túlmenően a tag nevét és pénztári azonosítóját kell feltüntetni.
Általános szabály, hogy szolgáltatás igénybevétele esetén a számlát az Egészségért Egészségpénztár nevére és címére szükséges kiállítani (1037 Budapest, Kunigunda útja 60.) Termék vásárlása esetén pedig a számlát a Tag nevére és címére szükséges kiállítani.
A könnyebb tájékozódás érdekében a mellékelt táblázat utolsó oszlopa jelzi, mely esetekben kinek a nevére kérjük a számlát kiállítatni.TÁBLÁZAT
Az Egészségért Egészségpénztár, a hozzá beérkezett számlákat ellenőrzi (a jogszabályok előírásainak, ill. a PSZÁF ajánlásainak figyelembe vételével), és 15 napon belül utalja a pénzt.
SZOLGÁLTATÓI SZERZŐDÉS
|